Міокардит. Що відбувається з серцем

Міокард – саме цей серцевий м’яз безперервно скорочується та розслабляється, забезпечуючи перекачування крові всередині серця та її рух до всіх органів і тканин організму. Запалення цього серцевого м’яза отримало назву міокардит. ^[1]“American Heart Association «Myocarditis»“

Коли міокард запалюється, його здатність ефективно перекачувати кров знижується: слабшає скорочення серця та виникає збій у проведені електричних імпульсів. Як наслідок, це може призвести до порушення серцевого ритму (аритмій), болю у грудях і утрудненого дихання (задишка), у тяжких випадках – до утворення тромбів, стійкого ушкодження серця чи навіть до летальних наслідків.

ЯК І ЧОМУ ВИНИКАЄ ЗАПАЛЕННЯ МІОКАРДА?

Міокардит може мати різне походження, перебіг, обсяг ураження. Отже, міокардит буває:

• За причиною: вірусним, бактеріальним або інфекційним; постінфекційним (імунним), ревматичним та пов’язаним з іншими факторами.
• За характером: підгострим, гострим, хронічним, фульмінантним.
• За обсягом ураження: дифузним (коли запальний процес охоплює значну частину або весь міокард) або вогнищевим (запалення локалізується в окремій ділянці м’яза). ^[2]“NORD «Myocarditis»“

Найчастіше міокардит пов’язаний із вірусною інфекцією. Розвивається після грипу, ГРВІ, COVID-19, кишкових або дитячих інфекцій – навіть якщо основне захворювання пройшло відносно легко. Віруси можуть безпосередньо уражати кардіоміоцити – клітини серцевого м’яза. ^[3]“NIH «Acute Myocarditis»“

Потрапляючи у середину такої клітини, вірус:

• порушує її нормальну роботу;
• запускає запальну реакцію;
• може призводити до її загибелі.

Важливо розуміти, що ушкодження міокарда не завжди є наслідком прямої дії вірусу. У багатьох випадках ключову роль відіграє імунна відповідь організму. Коли інфекція залучає серцеву тканину, імунні клітини проникають у міокард, намагаючись знищити збудника. Однак хімічні речовини, які вони виділяють у процесі цієї боротьби, можуть одночасно ушкоджувати клітини серцевого м’яза. Як наслідок – серце стає набряклим, потовщеним і слабшим, що порушує як його насосну, так і електричну функцію.
Саме так формується постінфекційний (або підгострий) міокардит – стан, який може тривати тижнями або місяцями (до 6 місяців) після перенесеної інфекції, травми чи впливу токсинів.

ІНШІ МОЖЛИВІ ПРИЧИНИ МІОКАРДИТУ

1. Збудники інфекційних (не вірусних) хвороб: бактерії, грибки, паразити. Міокардит може виникати на тлі бактеріальних інфекцій, хвороби Лайма, грибкових уражень, паразитарних інфекцій, зокрема токсоплазмозу. ^[4]“Science Direct «The global status of toxoplasmic myocarditis: A case series and systematic literature review»“
2. Ревматичний міокардит. Розвивається як ускладнення ревматичної хвороби після нелікованої стрептококової інфекції (ангіни, скарлатини). У цьому випадку ушкодження серця є наслідком імунної реакції організму, а не прямої дії бактерій. ^[5]“NIH «Myocarditis: Etiology, Pathogenesis, and Their Implications in Clinical Practice»“
3. Системні запальні та автоімунні захворювання. Міокардит може бути частиною загального імунного процесу. До таких станів належать системний червоний вовчак, саркоїдоз, запальні захворювання кишківника, післяпологова кардіоміопатія (міокардит після пологів), хвороба Ґрейвса та інші автоімунні порушення. У цих випадках імунна система ушкоджує власні тканини серця.
4. Токсичний вплив. Деякі речовини можуть безпосередньо пошкоджувати клітини серцевого м’яза або запускати запалення. Серед них – алкоголь, наркотичні речовини, важкі метали (наприклад, миш’як), чадний газ, окремі лікарські препарати. ^[6]“Science Direct «Acute myocarditis: aetiology, diagnosis and management»“
5. Алергічні реакції. У рідкісних випадках міокардит може виникати як реакція гіперчутливості на антибіотики або інші медикаменти, а також на окремі вакцинні компоненти (наприклад, правцевий анатоксин). ^[6]“Science Direct «Acute myocarditis: aetiology, diagnosis and management»“
6. Радіаційний вплив. Запалення міокарда може розвиватися після променевої терапії, якщо зона опромінення охоплює грудну клітку – наприклад, під час лікування раку молочної залози. ^[6]“Science Direct «Acute myocarditis: aetiology, diagnosis and management»“

СИМПТОМИ МІОКАРДИТУ

Симптоми міокардиту можуть з’являтися раптово або поступово – залежно від причини та вираженості запалення. Водночас у частини людей, навіть за наявності запалення міокарда, що вже порушує роботу серця, прояви залишаються мінімальними. До них належать: ^[7]“Myocarditis Foundation «About Myocarditis»“

• біль у грудях – може відчуватися як тиск, стискання або печіння; часто посилюється під час фізичного навантаження, глибокого вдиху або в положенні лежачи;
• задишка – виникає під час фізичної активності або навіть у спокої (особливо в горизонтальному положенні);
• порушення ритму (аритмії) – відчуття перебоїв, завмирання, тріпотіння або сильних ударів серця;
• тахікардія – прискорене серцебиття без очевидної причини;
• виражена слабкість і швидка втомлюваність;
• зниження толерантності до фізичних навантажень, особливо після перенесеної інфекції.

Після вірусної інфекції симптоми міокардиту зазвичай виникають через кілька днів або тижнів (наприклад, після грипу чи COVID-19). Часто їм передують грипоподібні прояви:

• підвищення температури;
• загальна слабкість, виражена втома;
• нудота, блювання; кашель.

Важливий нюанс! Навіть якщо скарги мінімальні, об’єктивні обстеження (ЕКГ, рівень тропоніну, ехокардіографія (або УЗД серця), МРТ) можуть вже виявляти ураження міокарда. Саме тому ігнорувати симптоми після інфекції небезпечно. ^[8]“NIH «Heart Inflammation. Myocarditis»“

МЕНШ ПОШИРЕНІ, АЛЕ ТРИВОЖНІ СИМПТОМИ

Якщо запалення порушує електричну систему серця або значно знижує його насосну функцію, можуть з’являтися:

• запаморочення або непритомність;
• набряки гомілок, щиколоток, стоп (може бути ознакою серцевої недостатності);
• висип на шкірі (можливий за алергічного або медикаментозного міокардиту).

У приблизно ¼ випадків міокардит може супроводжуватися стійкими аритміями або прогресуванням серцевої недостатності. ^[9]“MedlinePlus «Myocarditis»“

ЧЕРВОНІ ПРАПОРЦІ: КОЛИ ПОТРІБНА НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА

Є симптоми, за яких чекати або спостерігати небезпечно. Вони можуть свідчити про прогресування запалення міокарда або розвиток ускладнень. У тяжких випадках можливий кардіогенний шок. Негайно звернися по медичну допомогу, якщо з’являються:

• інтенсивний або наростаючий біль у грудях;
• раптова задишка у спокої або вночі;
• різке серцебиття, відчуття збоїв, епізоди втрати ритму;
• запаморочення, переднепритомний стан або втрата свідомості;
• ознаки серцевої недостатності: набряки ніг, різка слабкість, неможливість виконувати звичні дії.

Ці прояви потребують термінової госпіталізації, адже за міокардиту стан може змінюватися швидко.

ЯК ДОВГО ТРИВАЄ ЗАПАЛЕННЯ ЗА РІЗНИХ ФОРМ МІОКАРДИТУ

Гострий міокардит – це форма захворювання з відносно швидким або раптовим початком. Найчастіше він виникає після вірусної інфекції. Симптоми можуть з’являтися різко, інколи вже через кілька днів після хвороби. У частини пацієнтів вони зникають відносно швидко – за умови своєчасної діагностики та дотримання рекомендацій. Навіть, якщо порушення роботи серця тимчасові, перетерпіти – це хибна стратегія.

Хронічний міокардит. Стан, коли запалення триває довше звичного терміну або симптоми повертаються після періоду уявного покращення. Такий перебіг частіше пов’язаний з тривалим запальним або автоімунним процесом, коли імунна система продовжує ушкоджувати тканину серця, сприймаючи її як чужорідну. Хронічний міокардит може поступово призводити до зниження здатності серця скорочуватись та розвитку серцевої недостатності.

Лімфоцитарний міокардит – рідкісна, але потенційно тяжка форма захворювання. Виникає, коли в тканину серцевого м’яза масово проникають лімфоцити – клітини імунної системи, що запускають виражене запалення. Цей варіант міокардиту часто асоціюється з вірусною інфекцією та може мати гострий перебіг, інколи з необхідністю госпіталізації та інтенсивного лікування. ^[10]“Johns Hopkins Medicine «Myocarditis»“

ДІАГНОСТИКА МІОКАРДИТУ

Діагностика міокардиту завжди комплексна – одного аналізу або обстеження недостатньо. Лікар оцінює симптоми, перебіг інфекції в анамнезі та результати кількох методів, які доповнюють один одного. На первинному етапі лікар:

• уточнює симптоми (біль у грудях, задишку, серцебиття, слабкість);
• з’ясовує, чи була нещодавня інфекція;
• проводить фізикальний огляд.

Основні методи обстеження:

• Електрокардіограма (ЕКГ). Дозволяє виявити аритмії, порушення провідності, ознаки подразнення або ушкодження міокарда. Навіть незначні зміни міокарда на ЕКГ можуть мати клінічне значення.
• Аналізи крові. Використовуються для підтвердження запалення та ушкодження серця:
  • тропонін – маркер ушкодження серцевого м’яза, може підвищуватися за міокардиту;
  • С-реактивний білок, ШОЕ – показники запалення;
  • загальний аналіз крові для оцінки інфекційного процесу;
  • тести на конкретні інфекції або автоімунні антитіла – за потреби;
  • BNP (натрійуретичний пептид B-типу) – може підвищуватися за наявності серцевої недостатності.
• Ехокардіографія (ЕхоКГ). Дає змогу оцінити скоротливу функцію серця, розміри камер, товщину стінок, наявність дилатації (від лат. dilatatio – розширення) та ознак серцевої недостатності.
• МРТ серця. Вважається «золотим стандартом» для підтвердження міокардиту. Дозволяє побачити запалення міокарда, його поширеність, набряк і ділянки ушкодження тканини.
• Рентген грудної клітки, КТ. Використовуються як додаткові методи (за показаннями).
• Біопсія міокарда. Застосовується рідко – у складних, тяжких або нетипових випадках.

Чому важлива комбінація методів? Жоден тест окремо не підтверджує міокардит на 100 %. Лише поєднання клінічних даних, аналізів і візуалізаційних методів дозволяє підтвердити діагноз, оцінити тяжкість запалення, визначити ризик ускладнень та стратегію лікування. ^[11]“МОЗ України «Настанова 00092. Міокардит»“

МІОКАРДИТ У ДІТЕЙ: НА ЩО ЗВЕРНУТИ УВАГУ

У дітей міокардит трапляється рідше, ніж у дорослих, але перебіг може бути менш передбачуваним. Це пов’язано з особливостями імунної системи та тим, що дитина не завжди може чітко описати свої відчуття. Як і у дорослих, найчастішою причиною є вірусна інфекція (ГРВІ, грип, COVID-19, ентеровірусні інфекції, деякі дитячі вірусні захворювання).

У частині випадків запалення серцевого м’яза виникає не під час інфекції, а через 1-3 тижні після неї, коли дитина вже виглядає здоровою.

СИМПТОМИ, ЯКІ ВІДРІЗНЯЮТЬСЯ ВІД ДОРОСЛИХ

На відміну від дорослих, класичний біль у грудях у дітей може бути відсутнім або не виходити на перший план. Частіше спостерігаються неспецифічні симптоми: ^[12]“Science Direct «Myocarditis in children: diagnosis and management»“

• виражена втома, млявість;
• відмова від їжі (особливо у немовлят);
• задишка або прискорене дихання;
• тахікардія, що не відповідає температурі тіла;
• блідість або синюшність губ;
• запаморочення, епізоди непритомності;
• у немовлят – поганий набір ваги, пітливість під час годування.

Саме неспецифічність симптомів є ключовою відмінністю дитячого міокардиту та причиною пізнього звернення.

ПЕРЕБІГ І РИЗИКИ ДИТЯЧОГО МІОКАРДИТУ

У більшості дітей міокардит має гострий або підгострий перебіг і за умови раннього виявлення добре піддається лікуванню. ^[13]“NIH «Myocarditis. A histopathologic definition and classification»“ Однак у тяжких випадках можливі:

• швидкий розвиток серцевої недостатності;
• порушення ритму (аритмії);
• потреба в госпіталізації та інтенсивній терапії.

Хронічні форми у дітей трапляються рідше, ніж у дорослих і потребують тривалого спостереження кардіолога.

Важливо: навіть помірні зміни показників у дитини мають більше клінічне значення, ніж аналогічні зміни у дорослого.

МІОКАРДИТ: ПРОТОКОЛ ТЕРАПІЇ

Лікування міокардиту завжди має дві ключові цілі:

1. Усунути або мінімізувати причину запалення.
2. Зменшити навантаження на серце та запобігти ускладненням.

Єдиного універсального протоколу не існує – стратегія лікування залежить від причини, форми та тяжкості перебігу міокардиту.

Однак існують спільні принципи для всіх пацієнтів:

1. Режим спокою. Обмеження фізичних навантажень є обов’язковим на гострому етапі: перенавантаження під час запалення міокарда підвищує ризик аритмій і раптової серцевої смерті. У більшості випадків активність обмежують на 3-6 місяців, залежно від динаміки відновлення.
2. Госпіталізація.
   Показана при:
   • виражених симптомах, аритміях, ознаках серцевої недостатності;
   • значних змінах на ЕКГ, ехокардіографії або МРТ.
3. Лікування причини міокардиту. Якщо виявлено провокуючий фактор, лікування спрямоване саме на нього:
   • антибактеріальна терапія (причиною міокардиту стала бактеріальна інфекція);
   • лікування автоімунного захворювання (автоімунна природа запалення міокарда);
   • усунення токсичного впливу (алкоголь, наркотичні речовини, медикаменти стали причиною запалення серцевого м’яза).

   Противірусні препарати застосовуються лише в окремих, чітко визначених клінічних ситуаціях і не є стандартом для всіх пацієнтів.

4. Медикаментозна підтримка серця. За наявності серцевої недостатності або порушень ритму можуть призначатися:
   • інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину (ACE/ARB),
   • бета-блокатори, діуретики, антиаритмічні засоби – за показами.

   Кортикостероїди та імуномодулятори застосовують лише за суворими показами (наприклад, при автоімунному або підтвердженому імунному міокардиті) та під ретельним лікарським контролем.

5. Підтримувальні заходи, як-то:
   • достатній відпочинок;
   • обмеження рідини та солі – за серцевої недостатності;
   • контроль артеріального тиску й частоти серцевих скорочень.
6. Реабілітація та спостереження. Після стабілізації стану необхідне поступове повернення до активності. Навіть після клінічного одужання пацієнтам рекомендовані:
   • регулярні контрольні огляди (кожні кілька місяців у перший рік);
   • повторні ЕКГ;
   • ЕхоКГ, за потреби – МРТ,
   • щорічне спостереження у кардіолога.

Важливо знати: у більшості пацієнтів за умови правильного лікування можливе повне відновлення. Проте в частини людей запалення може залишати стійкі зміни міокарда, що зумовлює ризик аритмій, кардіоміопатії, хронічної серцевої недостатності, раптової серцевої смерті (рідко, але клінічно значуще). Саме тому міокардит – це діагноз, який потребує часу, терпіння й системного спостереження, навіть після зникнення симптомів. ^[14]“NIH «Sudden cardiac death caused by myocarditis in persons aged 1–49 y»“

ПОВЕРНЕННЯ ДО СПОРТУ ТА ФІЗИЧНИХ НАВАНТАЖЕНЬ ПІСЛЯ МІОКАРДИТУ

Фізичні навантаження під час запалення міокарда або занадто раннє повернення до спорту є одним із ключових факторів ризику ускладнень. Саме в цей період серце найбільш вразливе до аритмій, прогресування запалення та раптових хворобливих подій.

Загальні рекомендації щодо обмежень:

• Повна відмова від занять спортом рекомендована щонайменше на 3-6 місяців після встановлення діагнозу. ^[15]“NIH «Exercise After Acute Myocarditis When and How to Return to Sports»“
• Навіть за легкого перебігу міокардиту активні тренування заборонені до остаточного відновлення.
• Побутова активність (ходьба, легкі щоденні справи) дозволяється лише за відсутності симптомів і за погодженням з лікарем.

Повернення до навантажень можливе лише після медичного підтвердження одужання, яке включає: ^[16]“NIH «Return-to-Play Post-Myocarditis for Athletes: To Play or Not to Play?»“

• відсутність симптомів (біль у грудях, задишка, серцебиття, слабкість);
• нормалізація роботи серця за показниками ЕКГ;
• відсутність активного запалення за даними МРТ (якщо проводилась);
• стабільну скоротливу функцію серця за результати ехокардіографії;
• нормальні або стабільні лабораторні маркери (зокрема тропонін, BNP – за показами).

Повернення має бути поступовим і контрольованим:

• почати можна з легкої аеробної активності низької інтенсивності;
• збільшення тривалості, а не інтенсивності повинно проходити повільно;
• самопочуття та серцевий ритм необхідно тримати під постійним контролем;
• повернення будь-яких симптомів вимагає негайного припинення навантажень.

Навіть після клінічного одужання ризик рецидиву або аритмій може зберігатися, ось чому інтенсивні тренування без контролю небезпечні, а самостійне повернення у форму без обстеження взагалі неприпустиме.

ВИСНОВОК

Міокардит може мати різний перебіг: від майже безсимптомного до загрозливого для життя. Симптоми можуть з’являтися з запізненням, наприклад, після вже перенесеної інфекції, або маскуватися під втому чи перевтому. Своєчасна діагностика, дотримання режиму спокою, індивідуально підібране лікування та обережне повернення до активного життя значно знижують ризик ускладнень і дозволяють серцю бути в нормі. Якщо після інфекції з’являються біль у грудях, задишка, тахікардія або незвична слабкість – зволікати не варто: рання увага до міокардиту завжди працює на користь прогнозу.