Що таке цитомегаловірус і як його лікувати?

Цитомегаловірус (ЦМВ, лат. cytomegalovirus) – одна з найпоширеніших у світі вірусних інфекцій. За різними даними, від 50 до 90 % дорослого населення планети мають цитомегаловірусну інфекцію, причому її поширеність зростає з віком. ^[1]“MSD Manuals «Цитомегаловірусна (ЦМВ) інфекція»“ Зокрема, вважають, що більшість інфікується ЦМВ до 40 років, а кожна третя дитина стикається з вірусом уже до 5-річного віку. ^[2]“CDC «About Cytomegalovirus»“ Саме через такі високі числові показники у багатьох виникає запитання, наскільки небезпечним може бути цитомегаловірус і в яких ситуаціях він становить ризик?
І хоча для більшості людей ЦМВ не є проблемою (протікає безсимптомно або нагадує легку застуду), існують стани, коли він може призводити до серйозних ускладнень і потребує медичної уваги.

ЩО ТАКЕ ЦИТОМЕГАЛОВІРУС І ЧОМУ ВІН ТАКИЙ «ПОПУЛЯРНИЙ»?

Цитомегаловірус (Сytomegalovirus (CMV), Human herpesvirus type 5 (HHV-5) – це вірус із родини герпесвірусів. Як і інші представники цієї групи, ЦМВ має здатність після первинного інфікування зберігатися в організмі людини на все життя у неактивному (латентному) стані та активуватися за певних умов, зокрема коли падає імунітет. ^[3]“MSD Manuals «Загальні відомості про герпесвірусні інфекції»“ У більшості людей з нормальною імунною системою цитомегаловірус не викликає виражених симптомів. Водночас у новонароджених, вагітних жінок та осіб з імуносупресією він може призводити до серйозних ускладнень.

ЩО ВАЖЛИВО ЗНАТИ ПРО ГЕРПЕСВІРУСИ?

Герпесвіруси (лат. Herpesviridae) – це велика група вірусів, які мають спільні біологічні властивості, але викликають різні клінічні прояви.

Ключові факти про герпесвіруси:

1. Людину може інфікуватися вісьма типами герпесвірусів, і всі вони після первинного зараження залишаються в організмі на все життя.
2. Після інфікування герпесвіруси переходять у латентний стан в певних клітинах організму та можуть періодично реактивуватися – іноді без жодних симптомів.
3. За латентної інфекції (прихований, невидимий перебіг хвороби) можливе безсимптомне виділення герпесвірусу, коли людина почувається здоровою, але може передавати інфекцію іншим. У такому випадку людина вважається тихим носієм вірусу.
4. Герпесвіруси не виживають довго поза організмом людини, тому зараження зазвичай відбувається під час тісного контакту – через біологічні рідини або слизові оболонки.
5. Попри генетичну та структурну подібність, герпесвіруси спричиняють різні клінічні синдроми, які зазвичай не пов’язані між собою.

МІСЦЕ ЦИТОМЕГАЛОВІРУСУ СЕРЕД ГЕРПЕСВІРУСІВ

Цитомегаловірус належить до бета-герпесвірусів. Його особливістю є:

• повільний перебіг інфекції;
• схильність до тривалої латентності;
• мінімальні або відсутні симптоми у людей із нормальним імунітетом.

На відміну від деяких інших герпесвірусів, ЦМВ:

• не викликає висипів, пухирців або виразок на шкірі чи слизових;
• не вважається інфекцією, що передається виключно статевим шляхом, хоча може передаватися через статеві рідини;
• є єдиним герпесвірусом, здатним передаватися від матері до плода через плаценту під час вагітності. ^[4]“CDC «Clinical Overview of CMV and Congenital CMV»“ Саме ця особливість робить цитомегаловірус клінічно значущим у контексті вагітності та вроджених інфекцій.

ЯК ПЕРЕДАЄТЬСЯ ЦИТОМЕГАЛОВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ?

Цитомегаловірусна інфекція передається через біологічні рідини, зокрема:

• слину;
• кров;
• сечу;
• сперму;
• вагінальний секрет;
• грудне молоко.

Інфікування можливе:

• у разі тісного побутового контакту;
• під час статевого життя;
• під час переливання крові або трансплантації органів (нині це відбувається рідко завдяки сучасним методам контролю);
• від матері до дитини під час вагітності, пологів або грудного вигодовування.

Після зараження вірус залишається в організмі на все життя і може періодично активуватися, навіть без явних симптомів.

ХТО У ГРУПІ ПІДВИЩЕНОГО РИЗИКУ?

Для більшості здорових людей цитомегаловірус не становить загрози. Але певні групи мають вищий ризик ускладнень. Це:

• вагітні жінки;
• новонароджені;
• люди зі зниженим імунітетом; ^[5]“NIH «Cytomegalovirus and Herpes Simplex Virus Co-Infection»“
• пацієнти після трансплантації органів;
• особи, які отримують імуносупресивну терапію.

Саме у цих випадках ЦМВ може призводити до ураження внутрішніх органів, зокрема печінки, легень, нервової системи, або до розвитку вродженої інфекції у плода.

ЧИ Є ЦИТОМЕГАЛОВІРУС ІНФЕКЦІЄЮ, ЩО ПЕРЕДАЄТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ?

Хоча ЦМВ може передаватися через сперму та інші біологічні рідини, його не відносять до класичних інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ).

На відміну від вірусу простого герпесу 2-го типу, зараження ЦМВ не пов’язане виключно зі статевим контактом і частіше відбувається в побуті.

ВАЖЛИВИЙ НЮАНС ДІАГНОСТИКИ

Належність цитомегаловірусу до родини герпесвірусів не означає, що він дає позитивний результат у стандартних тестах на герпес. Виявлення ЦМВ зазвичай проводять окремо за допомогою наступних методів:

• аналіз крові на антитіла IgG та IgM;
• ПЛР-дослідження для виявлення ДНК вірусу.

IgM зазвичай свідчить про гостру або недавню інфекцію, тоді як IgG – про перенесене інфікування та імунну памʼять.

Також існують додаткові методи, що призначаються лікарями за клінічними показаннями.

СИМПТОМИ ЦИТОМЕГАЛОВІРУСУ У ДОРОСЛИХ ТА ДІТЕЙ

У більшості дорослих людей із нормальним імунітетом цитомегаловірус не викликає виражених симптомів або проявляється як легка застуда.

Можливі симптоми первинної ЦМВ-інфекції У ДОРОСЛИХ:

• загальна слабкість і втомлюваність;
• підвищена температура тіла;
• біль у горлі;
• збільшення лімфатичних вузлів.

Після первинного інфікування вірус зазвичай переходить у латентний стан і не проявляється клінічно. У здорових людей імунна система утримує ЦМВ у неактивному стані, і людина може навіть не знати про наявність інфекції.

У ДІТЕЙ симптоми цитомегаловірусної інфекції також часто є неспецифічними або відсутні. У більшості випадків інфекція перебігає легко або безсимптомно. Водночас вроджений цитомегаловірус може супроводжуватися серйознішими порушеннями, про які йтиметься в окремому розділі. ^[6]“CDC «CMV in Newborns»“

Нагадаємо, що немовлята можуть інфікуватися:

• під час вагітності (вроджений CMV);
• під час пологів;
• у перші місяці життя, зокрема через грудне молоко (перинатальний ЦМВ).

КОЛИ ЦИТОМЕГАЛОВІРУС СТАНОВИТЬ НЕБЕЗПЕКУ?

Цитомегаловірус може викликати клінічно значущі ускладнення у людей зі зниженим імунітетом. Це насамперед:

• новонароджені, які інфікувалися внутрішньоутробно;
• люди після трансплантації органів або кісткового мозку;
• пацієнти, які отримують імуносупресивну терапію;
• люди з ВІЛ-інфекцією.

У цих випадках через ЦМВ можливе ураження внутрішніх органів, зокрема:

• печінки (гепатит);
• легень (пневмонія);
• шлунково-кишкового тракту;
• нервової системи.

ПЕРВИННА ІНФЕКЦІЯ ТА РЕАКТИВАЦІЯ

Цитомегаловірус може викликати симптоми:

• під час первинного зараження;
• у випадку реактивації вірусу, коли імунна система не здатна утримувати його в латентному стані.

Особливої уваги потребує первинне інфікування під час вагітності, оскільки саме в цей період ризик передачі вірусу плоду та розвитку вродженого ЦМВ є найвищим.

ЦИТОМЕГАЛОВІРУС У ВАГІТНИХ: НОРМА ЧИ ЗАГРОЗА

Цитомегаловірус під час вагітності потребує особливої уваги, однак не завжди є загрозою для плода. Вирішальне значення має час інфікування та імунний статус жінки. ^[7]“NIH «Cytomegalovirus Infection in Pregnancy»“

Якщо жінка інфікувалася цитомегаловірусом до настання вагітності, наявність антитіл IgG зазвичай свідчить про сформований імунний захист. У таких випадках вірус перебуває в латентному стані, і ризик передачі інфекції плоду є мінімальним.

Щоб зрозуміти, у яких ситуаціях ЦМВ є безпечним, а коли потребує підвищеної уваги, важливо оцінювати результати аналізів у комплексі.

Цитомегаловірус під час вагітності: як інтерпретувати ситуацію

До відома!

• Найбільшу небезпеку становить первинне інфікування під час вагітності, коли в організмі жінки ще немає захисних антитіл. За цієї ситуації вірус може проникати через плаценту та уражати плід, що підвищує ризик внутрішньоутробних ушкоджень і розвитку вродженого цитомегаловірусу. Це трапляється приблизно в одному випадку з 200 вагітностей, і близько 20 % таких випадків супроводжуються вродженими вадами розвитку.
• Ризик інфікування плода є найвищим у разі первинного зараження в першій половині вагітності, хоча передача вірусу можлива на будь-якому терміні. Саме тому у випадку виявлення ознак активної інфекції під час вагітності необхідне подальше лабораторне обстеження та динамічне спостереження.

Водночас важливо пам’ятати: більшість жінок із позитивними IgG не потребують лікування, а лише спостереження. У разі виявлення ознак активної інфекції лікар може призначити додаткові лабораторні методи, зокрема ПЛР, та визначити оптимальну тактику ведення вагітності.

ПАМ’ЯТКА ДЛЯ ВАГІТНИХ: ЩО РОБИТИ ІЗ ЦИТОМЕГАЛОВІРУСОМ

Стратегія залежить від ситуації. Отже, розглянемо різні випадки:

1. Інфікування цитомегаловірусом відбулося нещодавно (первинна або свіжа ЦМВ-інфекція)

• Якщо ти плануєш вагітність, обов’язково обговори з лікарем, коли безпечно розпочати зачаття.
• Якщо ти вже вагітна:
  • лікар для контролю розвитку плода рекомендуватиме робити УЗД частіше;
  • за наявності пренатальних ознак ЦМВ-інфекції може бути запропоновано амніоцентез для уточнення, чи інфікований плід.

За потреби варто звернутися до спеціаліста з ЦМВ або лікаря-інфекціоніста, який має досвід ведення таких випадків під час вагітності.

2. ЦМВ-інфекція була в минулому, але не є нещодавньою (IgG позитивні, без ознак активної інфекції)

Під час вагітності все одно рекомендовано дотримуватися профілактичних заходів.

Хоча повторне інфікування або реактивація вірусу можливі, такі випадки трапляються рідко.

• За наявними даними, повторні інфекції зазвичай спричиняють значно менші ризики для плода, ніж первинне зараження.
• У більшості випадків достатньо стандартного спостереження без додаткових втручань.

Важливо пам’ятати!

• Наявність цитомегаловірусу або антитіл до нього не означає автоматичної загрози для дитини.
• Основна мета під час вагітності – своєчасно виявити ризики та правильно спостерігати.
• Усі рішення щодо додаткових обстежень або втручань мають ухвалюватися разом із лікарем, з урахуванням конкретної клінічної ситуації.

ВРОДЖЕНИЙ ЦИТОМЕГАЛОВІРУС: МОЖЛИВІ НАСЛІДКИ ДЛЯ ДИТИНИ

Вроджений цитомегаловірус виникає у разі внутрішньоутробного інфікування плода. Потрібно розуміти, що перебіг цієї інфекції може бути дуже різним – від повної відсутності симптомів до серйозних уражень. ^[8]“National CMV Foundation «Signs & Symptoms»“

Чи завжди вроджений ЦМВ проявляється одразу?

Більшість дітей із вродженим цитомегаловірусом виглядають здоровими при народженні. У них немає явних клінічних ознак, і в перші дні або тижні життя інфекція може залишатися непоміченою.

У частини таких дітей симптоми можуть з’явитися пізніше – через місяці або навіть роки після народження. Найчастіше це:

• ураження центральної нервової системи;
• порушення слуху (найпоширеніший пізній наслідок);
• затримки психомоторного або мовленнєвого розвитку;
• ураження печінки та легень;
• у поодиноких випадках – порушення зору.

ПРЕНАТАЛЬНІ ОЗНАКИ ВРОДЖЕНОГО ЦИТОМЕГАЛОВІРУСУ (ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ)

У деяких випадках внутрішньоутробне інфікування цитомегаловірусом може супроводжуватися змінами, які виявляють під час пренатального УЗД або МРТ плода. Водночас важливо зазначити, що більшість інфікованих плодів не мають видимих ознак до народження.

Можливі пренатальні знахідки:

• затримка внутрішньоутробного росту;
• зменшений розмір голови (мікроцефалія);
• ехогенні вогнища (яскраві ділянки) у кишківнику, печінці, мозку або серці;
• збільшення внутрішніх органів (органомегалія);
• збільшення печінки (гепатомегалія);
• збільшення селезінки (спленомегалія);
• порушення формування нирок або сечовивідної системи;
• розширення ниркової миски (пієлектазія);
• розширення сечоводу (мегалоуретер);
• аномалії розвитку головного мозку.

Відсутність таких змін не виключає вроджену ЦМВ-інфекцію.

ОЗНАКИ У ДІТЕЙ, ЯКІ МАЮТЬ СИМПТОМИ ВЖЕ ПІД ЧАС НАРОДЖЕННЯ (ПОСТНАТАЛЬНІ ПРОЯВИ)

Невелика частка дітей із вродженим ЦМВ має клінічні прояви з перших днів життя. ^[6]“CDC «CMV in Newborns»“ У таких випадках можуть спостерігатися:

• низька маса тіла під час народження;
• жовтяниця (пожовтіння шкіри та склер);
• ураження сітківки ока (ретиніт);
• висип або дрібні точкові крововиливи (петехії);
• мікроцефалія;
• збільшення печінки та селезінки;
• пневмонія;
• судоми;
• виражені затримки розвитку та рухових навичок.

Діти з симптомним перебігом вродженого цитомегаловірусу також частіше народжуються передчасно.

ПАМ’ЯТКА ДЛЯ БАТЬКІВ

Наявність вродженого цитомегаловірусу не означає автоматично тяжкі наслідки. Значна частина дітей не має жодних проявів або стикається лише з окремими порушеннями, які можна виявити та контролювати за умови регулярного спостереження.

Саме тому дітям із підтвердженим або ймовірним вродженим ЦМВ рекомендовані:

• динамічне спостереження;
• контроль слуху та зору;
• оцінка розвитку у перші роки життя.

ЛІКУВАННЯ ЦИТОМЕГАЛОВІРУСУ: КОЛИ ПОТРІБНА ТЕРАПІЯ

На сьогодні не існує лікування, яке повністю усуває цитомегаловірус з організму. Після інфікування вірус залишається в організмі в латентному стані, а у більшості людей із нормальним імунітетом не потребує специфічної терапії. ^[7]“NIH «Cytomegalovirus Infection in Pregnancy»“

Лікування цитомегаловірусної інфекції не спрямоване на знищення вірусу, а має на меті контроль активності інфекції та зменшення ризику ускладнень у ситуаціях, коли імунна система не здатна впоратися самостійно. ^[8]“National CMV Foundation «Signs & Symptoms»“

Медикаментозне втручання розглядають у випадках:

• важкого або ускладненого перебігу інфекції;
• ураження внутрішніх органів;
• станів, пов’язаних з імуносупресією;
• після трансплантації органів; ^[9]“NIH «Novel CMV Vaccine Generates Stronger Response»“
• за наявності ризику для плода під час вагітності;
• у новонароджених із симптомним перебігом вродженого ЦМВ.

У клінічній практиці можуть застосовуватися:

• противірусна терапія – у разі активної інфекції з клінічними проявами;
• специфічні імуноглобуліни – для зниження ризику ускладнень у групах високого ризику, зокрема під час вагітності або у разі імуносупресії;
• корекція імуносупресивної терапії (за можливості) у пацієнтів після трансплантації;
• лікування ускладнень та супутніх станів.

Усі ці підходи застосовуються виключно за медичними показаннями. Рішення про те, як лікувати цитомегаловірус, ухвалює лікар з урахуванням імунного статусу пацієнта.

ПРОФІЛАКТИКА ЦИТОМЕГАЛОВІРУСНОЇ ІНФЕКЦІЇ

На сьогодні специфічної вакцини проти цитомегаловірусу не існує, тому профілактика ґрунтується на зниженні ризику інфікування та уважному ставленні до власного здоровʼя.

1. Важливу роль відіграє дотримання гігієни рук, особливо після контакту з дітьми раннього віку, підгузками, іграшками або предметами, що можуть бути забруднені біологічними рідинами. Саме маленькі діти часто є безсимптомними носіями ЦМВ і можуть бути джерелом інфекції.
2. Рекомендовано уникати прямого контакту з біологічними рідинами інших людей, зокрема слиною та кровʼю, не користуватися спільними столовими приборами, посудом для пиття, зубними щітками та рушниками. Під час вагітності особливу увагу варто приділяти щоденним побутовим звичкам, які знижують ризик зараження.
3. Для вагітних жінок важливими є регулярні медичні обстеження, що дозволяють своєчасно виявити зміни та скоригувати тактику спостереження.
4. У людей з групи ризику – з ослабленим імунітетом, після трансплантації або на тлі імуносупресії – профілактика включає контроль стану імунної системи та дотримання рекомендацій лікаря.

Профілактика цитомегаловірусної інфекції не потребує радикальних заходів, але базується на усвідомленості та простих щоденних діях, які значно знижують ризик інфікування, особливо в період вагітності.

Цитомегаловірус – поширена інфекція, яка у більшості випадків не становить загрози. Проте для вагітних жінок, новонароджених та людей зі зниженим імунітетом вирішальне значення мають своєчасна діагностика й медичний контроль. Усвідомлення того, що таке цитомегаловірус, допомагає уникнути зайвого страху й вчасно звернутися по допомогу, коли це дійсно необхідно.