Як лікувати рефлюкс-езофагіт?

Рефлюкс-езофагіт – це запалення слизової стравоходу, яке виникає через регулярне закидання кислого вмісту зі шлунка у стравохід. Найчастіше це є проявом гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ).

У нормі між шлунком і стравоходом працює нижній стравохідний сфінктер – м’язове кільце, яке відкривається лише під час ковтання. Якщо його тонус знижується або підвищується тиск у шлунку, кислота починає рухатися вгору, назад у стравохід. Слизова стравоходу не пристосована до тривалої дії кислоти, тому за хронічного рефлюксу з’являється запалення, а в окремих випадках – ерозії та серйозні ускладнення, як-от виразки чи стравохід Барретта.

Важливо: інтенсивність симптомів не завжди відповідає тяжкості ураження. Іноді ерозії є, а печія мінімальна – або навпаки.

ТИПОВІ ПРОЯВИ РЕФЛЮКС-ЕЗОФАГІТУ: ПЕЧІЯ І НЕ ТІЛЬКИ

Саме регулярне потрапляння кислого вмісту зі шлунка назад в стравохід і формує характерні симптоми, які багато людей впізнають, але не завжди одразу пов’язують із рефлюкс-езофагітом. ^[1]“John Hopkins Medicine «Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)»”

Найпоширеніші прояви рефлюкс-езофагіту:

• відчуття печіння або болю за грудиною, яке посилюється після їди, у положенні лежачи або вночі;
• кисла або гірка відрижка, іноді з кислим присмаком у роті;
• біль або печіння за грудиною, що може нагадувати серцевий біль;
• відчуття клубка в горлі;
• посилення симптомів у положенні лежачи, особливо після пізньої вечері.

У частини людей симптоми можуть бути нетиповими й не виглядати як класичний рефлюкс, що ускладнює діагностику. До таких проявів належать:

• неприємний запах з рота;
• печіння або подразнення в задній частині горла;
• сухий кашель без ознак інфекції;
• захриплість голосу, особливо вранці;
• відчуття стискання або задухи в горлі;
• труднощі ковтання.

ЕРОЗИВНИЙ ЕЗОФАГІТ: СИМПТОМИ ТА КОЛИ НЕ ВАРТО ЗВОЛІКАТИ

Якщо рефлюкс призводить до пошкодження слизової стравоходу, можуть з’являтися ознаки, що вимагають більш уважного підходу й обстеження: ^[2]“МОЗ України «Настанова 00170. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба»”

• біль або дискомфорт під час ковтання;
• виражені труднощі ковтання;
• нічні симптоми, які регулярно змушують прокидатися;
• ознаки анемії;
• темний або чорний кал (рідко, але потенційно небезпечно).

Важливо пам’ятати: інтенсивність симптомів не завжди відповідає ступеню ураження слизової. Ось чому за тривалих, нічних або нетипових проявів рефлюксу варто не обмежуватися самоспостереженням, а звернутися до гастроентеролога для уточнення діагнозу.

ПРИЧИНИ / ТРИГЕРИ: ЧОМУ РЕФЛЮКС ПОВЕРТАЄТЬСЯ

Рефлюкс майже ніколи не має одну-єдину причину. Найчастіше це поєднання чинників, які або знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера, або підвищують тиск у шлунку, полегшуючи закидання кислого вмісту в стравохід. Саме тому симптоми можуть з’являтися періодично, повертатися після покращення або посилюватися в певних ситуаціях.

Найпоширеніші причини й тригери рефлюксу:

• харчові звички: переїдання, споживання у надмірній кількості жирної, смаженої та гострої їжі, алкоголю, кави, напоїв з кофеїном; ^[3]“John Hopkins Medicine «GERD Diet: Foods That Help with Acid Reflux (Heartburn)»”
• пізні вечері та відпочинок у горизонтальному положенні після їди, особливо якщо це робити одразу;
• надмірна вага або ожиріння, які підвищують внутрішньочеревний тиск і послаблюють захисну функцію сфінктера;
• певні напої та ліки: йдеться про препарати, що розслабляють стравохідний сфінктер (деякі антидепресанти, антигістамінні, ліки проти астми, знеболювальні, седативні засоби);
• зниження тонусу стравохідного сфінктера, яке може бути пов’язане з анатомічними особливостями або грижами стравохідного отвору діафрагми;
• куріння: подразнює слизову й впливає на моторику травного тракту.

Важливо: тригери індивідуальні. Те, що викликає печію в однієї людини, може не впливати на іншу. Тому одним з ключових немедикаментозних кроків є спостереження за власними симптомами й уникнення саме тих продуктів або звичок, які провокують рефлюкс у конкретному випадку.

ДІАГНОСТИКА РЕФЛЮКС-ЕЗОФАГІТУ

Будь-яка діагностика (2161. Гастротест) завжди починається з розмови з лікарем. Діагностика рефлюкс-езофагіту – не виключення. Важливо озвучити не лише самі симптоми, а й пригадати їх частоту, тривалість, врахувати зв’язок з харчуванням, час, коли вони проявляються, прийом ліків.

У багатьох випадках рефлюкс-езофагіт можна запідозрити клінічно – за типовими проявами (печія, кисла відрижка, біль за грудиною) та позитивною відповіддю на пробну терапію препаратами, що знижують кислотність. Якщо симптоми зменшуються, додаткові обстеження можуть бути не потрібні. ^[4]“NIH «Acid Reflux (GER & GERD) in Adults»”

Ендоскопічне обстеження (гастроскопія) рекомендовано, якщо:

• симптоми тривалі, часті або нетипові;
• з’являються так звані тривожні ознаки: біль під час ковтання, труднощі ковтання, кровотечі, анемія, немотивоване схуднення;
• стандартна терапія не дає очікуваного ефекту;
• є підозра на ерозивний езофагіт або ускладнення.

Під час ендоскопії лікар оцінює стан слизової стравоходу, наявність ерозій, виразок або інших змін та визначає ступінь ураження.

СТУПЕНІ ЕРОЗИВНОГО РЕФЛЮКС-ЕЗОФАГІТУ

Для оцінки тяжкості ерозивного езофагіту найчастіше використовують Лос-Анджелеську класифікацію. Саме вона застосовується в ендоскопічній практиці в Україні та відповідає підходам, рекомендованим у клінічних настановах МОЗ України, що базуються на міжнародних доказових стандартах.

• Ступінь A – поодинокі поверхневі ерозії до 5 мм, що не зливаються між собою.
• Ступінь B – ерозії більші за 5 мм, але без суцільного ураження слизової.
• Ступінь C – зливні ерозії, що охоплюють значну частину окружності стравоходу.
• Ступінь D – тяжке ураження слизової з поширеними дефектами.

Що вищий ступінь, то більший ризик ускладнень і то інтенсивнішого лікування потребує пацієнт.

У складних або суперечливих ситуаціях застосовують добовий pH-моніторинг – наприклад, коли симптоми є, а ендоскопія не виявляє змін, або перед розглядом хірургічного лікування. Він дозволяє точно зафіксувати частоту й тривалість кислотних закидань.

Ступінь A – це найлегша форма ерозивного езофагіту. Зміни слизової мінімальні, ускладнення відсутні, а прогноз зазвичай сприятливий. У більшості випадків такий стан добре піддається консервативному лікуванню: поєднанню медикаментозної терапії та корекції способу життя. За умови дотримання рекомендацій слизова відновлюється, а ризик прогресування захворювання зменшується.

ЛІКИ ЗА РЕФЛЮКС-ЕЗОФАГІТУ: ЩО ПРИЗНАЧАЮТЬ І НАВІЩО

Лікування підбирають індивідуально – залежно від типу рефлюксу, ступеня ураження слизової та частоти симптомів.

Основні групи препаратів:

• Антациди – швидко нейтралізують кислотність і зменшують печію, але не впливають на причину запалення;
• ІПП (інгібітори протонної помпи) – знижують утворення шлункової кислоти, створюючи умови для загоєння слизової;
• Прокінетики – покращують моторику травного тракту та зменшують закидання вмісту в стравохід.

Саме дані діагностики – клінічні та ендоскопічні – визначають, який препарат, у якій дозі й на який термін буде оптимальним. Схему лікування та тривалість прийому препаратів визначає лікар. І так: самолікування й довгий прийом «про всяк випадок» – погана ідея.

ЯК ЗМЕНШИТИ ЗАПАЛЕННЯ ЗА РЕФЛЮКС-ЕЗОФАГІТУ

Рефлюкс-езофагіт – це не лише вплив кислоти на слизову стравоходу. Важливу роль відіграють механіка закидання, внутрішньочеревний тиск і щоденні звички. Саме тому зміни способу життя часто працюють не гірше за таблетки – і завжди мають застосовуватися разом і медикаментозною терапією, а не замість неї.

Лікування потребує часу. Зменшення запалення – це процес, а не миттєвий ефект. Зазвичай оцінюють динаміку протягом 2-4 тижнів: якщо печія, нічні симптоми й дискомфорт поступово слабшають, обрана стратегія працює. Якщо ж покращення немає або симптоми посилюються, це сигнал до коригування підходу до лікування разом із лікарем. Перетерпіти – погана ідея.

Нижче – практичні кроки, які допомагають зменшити запалення слизової та знизити частоту загострень.

1. ПЕРЕГЛЯНЬ ОБСЯГ ПОРЦІЙ І ТЕМП ЇДИ

Переїдання – один із найсильніших тригерів рефлюксу. Практичний підхід – зменшити обсяг порцій, але їсти частіше: замість трьох великих прийомів їжі – 5-6 невеликих прийомів або 3 основні страви й 2-3 перекуси протягом дня. Це допомагає уникати надмірного розтягнення шлунка та різкого підвищення кислотності. ^[5]“NIH «Eating, Diet, & Nutrition for GER & GERD»”

Не менш важливий і темп їди. Коли людина їсть поспіхом, ковтає великі шматки й майже не жує, травлення ускладнюється, а ризик печії зростає. Повільне жування дає шлунку час адекватно реагувати на їжу, зменшує навантаження на травну систему й допомагає раніше відчути насичення.

Ще один момент, який часто ігнорують, – довгі перерви між прийомами їжі. Тривале голодування може провокувати рефлюкс не менше, ніж переїдання, тому регулярність і помірність працюють краще за крайнощі.

2. НЕ ЛЯГАЙ ПІСЛЯ ЇДИ ТА КОНТРОЛЮЙ УЗГОЛІВ’Я ЛІЖКА

Горизонтальне положення одразу після їди значно підвищує ризик рефлюксу. Коли людина лягає, тиск на нижній стравохідний сфінктер зростає, і кислий вміст шлунка легше закидається назад у стравохід. Саме тому вечірні симптоми часто посилюються, а нічна печія стає регулярною проблемою.

Якщо рефлюкс турбує вночі:

• вечеря має бути легкою й ранньою (задовго до сну), без переїдання та продуктів-тригерів.
• підйом узголів’я ліжка на 15-20 см є додатковим ефективним кроком. Це зменшує тиск на сфінктер і допомагає утримувати вміст шлунка нижче рівня стравоходу. Важливо: звичайна висока подушка не замінює підйом узголів’я, оскільки вона змінює положення лише голови, а не всього тулуба, та не створює потрібного гравітаційного ефекту. Найкраще працюють клиноподібні подушки або підкладки під ніжки ліжка.

3. ДОТРИМУЙСЯ ЩАДНОГО РАЦІОНУ: ХАРЧОВІ ТРИГЕРИ ЗА РЕФЛЮКСУ

Універсальної забороненої дієти за рефлюкс-езофагіту не існує. Те, що викликає печію в однієї людини, може не турбувати іншу. Але є групи продуктів, які найчастіше знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера або підвищують кислотність, а отже – підсилюють симптоми. Тому замість жорстких заборон працює усвідомлене спостереження: що провокує печію саме у тебе, у якій кількості та в який час доби. ^[6]“Harvard Health Publishing «What to eat when you have chronic heartburn»”

Харчування за рефлюкс-езофагіту, або орієнтири без крайнощів:

Примітка: тригери індивідуальні – таблиця дає орієнтири, а не суворий список заборон.

4. ХАРЧУЙСЯ ПОЗА ДОМОМ ОБАЧНО

Харчування в кафе чи ресторані не означає автоматичне загострення симптомів, якщо підійти до вибору страв усвідомлено. Краще заздалегідь подивитися меню, звернути увагу на прості способи приготування: страви з нежирного білого м’яса або пісних сортів м’яса, запечені чи приготовані на грилі без смаження, супи на прозорому бульйоні, овочі на пару, запечену картоплю без жирних соусів. Сендвічі з індичкою, куркою або пісною яловичиною на цільнозерновому хлібі зазвичай переносяться краще, ніж складні багатокомпонентні страви. Варто також зважати на розмір порцій. Доречно уточнити у персоналу, як саме готується страва, або, наприклад, попросити соус окремо. Такі дрібниці часто мають більше значення, ніж сам похід у ресторан.

5. СТАВСЯ ДО НАРОДНИХ ЗАСОБІВ ОБЕРЕЖНО Й БЕЗ ІЛЮЗІЙ

Деякі домашні засоби можуть тимчасово зменшувати дискомфорт за рефлюксу у частини людей. Йдеться про імбир, стиглі банани, мед, DGL-солодку, алое, куркумін, інколи слизький в’яз або корінь алтеї. Для більшості таких «бабусиних рецептів» доказовість обмежена або помірна, а ефект – індивідуальний і непередбачуваний. ^[7]“МDPI «Effectiveness of Nutritional Ingredients on Upper Gastrointestinal Conditions and Symptoms: A Narrative Review»”

Важливо розуміти: ці засоби не впливають на кислотність так, як інгібітори протонної помпи, і не замінюють антациди чи іншу призначену лікарем терапію. Їх можна розглядати лише як допоміжну підтримку для полегшення симптомів, а не як лікування хвороби. Якщо симптоми зберігаються або посилюються, орієнтуватися слід не на натуральність, а на ефективність і рекомендації лікаря.

6. УНИКАЙ ТИСКУ НА ЖИВІТ ЧЕРЕЗ ВАГУ ТА ОДЯГ

Надмірна вага підвищує внутрішньочеревний тиск, який буквально проштовхує кислий вміст зі шлунка вгору, через нижній стравохідний сфінктер. Саме тому зниження маси тіла навіть на 5-10 % у багатьох людей помітно зменшує печію та нічні симптоми рефлюксу. За тим самим механізмом працює і тісний одяг: корсети, тугі пояси, ремені або прилеглі речі здавлюють живіт, чим підсилюють закидання кислоти.

Просте правило тут доволі буквальне: комфорт для тіла – це не лише зручність, а й частина лікування.

7. ЗМЕНШ ВПЛИВ КУРІННЯ, АЛКОГОЛЮ ТА СТРЕСУ – ТРЬОХ ПІДСИЛЮВАЧІВ РЕФЛЮКСУ

Куріння є одним із найстійкіших факторів, що підтримують рефлюкс. Воно зменшує вироблення слини, яка в нормі частково нейтралізує кислоту й допомагає швидше повертати її зі стравоходу назад у шлунок. Одночасно куріння підвищує кислотність шлункового вмісту, послаблює нижній стравохідний сфінктер і робить слизову стравоходу більш вразливою до ушкодження. ^[8]“NIH «Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)»”

Алкоголь діє схожим чином: він підвищує кислотність і розслаблює стравохідний сфінктер. Навіть помірні дози можуть провокувати симптоми, особливо ввечері або натще. Якщо повністю відмовитися складно, важливо відстежувати індивідуальну реакцію: у частини людей прояв симптомів меншає, якщо алкоголь розводити водою або віддавати перевагу світлим винам чи безалкогольним альтернативам та суворому обмеженні кількості. ^[9]“Oxford Academic «Alcohol Consumption and the Risk of Gastroesophageal Reflux Disease: A Systematic Review and Meta-analysis»”

Стрес сам по собі не викликає рефлюкс-езофагіт, але часто запускає ланцюг поведінкових факторів, які його посилюють. У періоди напруження люди частіше переїдають, пропускають прийоми їжі, приймають горизонтальне положення одразу після їди, гірше дотримуються режиму сну або забувають про ліки. Регулярна фізична активність, дихальні практики, заспокійливі ритуали перед сном чи навіть просто стабільний розклад дня допомагають зменшити частоту загострень опосередковано – через відновлення режиму.

ЯК ЗРОЗУМІТИ, ЩО ЛІКУВАННЯ РЕФЛЮКС-ЕЗОФАГІТУ ПРАЦЮЄ?

Ефективність терапії рефлюкс-езофагіту оцінюють за конкретними клінічними ознаками. Насамперед звертають увагу на те, чи зменшується печія, особливо нічна, чи рідше виникає кисла відрижка та біль за грудиною, і чи зникає потреба постійно приймати рятівні антациди.

Важливим маркером є й загальне самопочуття: сон стає спокійнішим, симптоми перестають диктувати режим дня й харчування.

Якщо на тлі дієти, зміни способу життя та правильно підібраних ліків (ІПП, антациди, прокінетики) симптоми помітно слабшають або зникають, терапію вважають ефективною. У такому разі лікування продовжують та поступово коригують, зменшуючи дозування під контролем лікаря.

КОЛИ МЕДИКАМЕНТІВ НЕДОСТАТНЬО?

Хірургічне лікування рефлюкс-езофагіту розглядають відносно рідко. Воно може бути варіантом для людей, у яких:

• медикаментозна терапія не дала очікуваного ефекту;
• симптоми швидко повернулися після скасування ліків;
• є ускладнення або високий ризик їх розвитку;
• неможливо з медичних причин тривалий час приймати препарати.

ЯКІ ХІРУРГІЧНІ ТА МІНІМАЛЬНО ІНВАЗИВНІ МЕТОДИ ІСНУЮТЬ?

Залежно від клінічної ситуації та анатомічних особливостей можуть застосовуватися: ^[10]“Springer Nature Link «Surgical treatment of GERD: systematic review and meta-analysis»”

• фундоплікація за Ніссеном – формування манжети навколо нижнього стравохідного сфінктера для його зміцнення;
• TIF (трансоральна безрозрізна фундоплікація) – ендоскопічне зміцнення сфінктера без зовнішніх розрізів;
• Stretta-процедура – вплив тепловою енергією на тканини сфінктера;
• ендолюмінальні методики (наприклад, гастроплікація) – застосовуються вибірково.

Метод обирають індивідуально після повного обстеження. Хірургія не є простим рішенням, а наступним кроком, коли консервативне лікування вичерпало свої можливості.

ЧОМУ Ж ВАЖЛИВО НЕ ІГНОРУВАТИ СИМПТОМИ

Нелікований або погано контрольований рефлюкс-езофагіт може призводити до ускладнень. Тривалий контакт кислоти зі слизовою стравоходу спричиняє хронічне запалення, ерозії, звуження стравоходу (стриктури), охриплість голосу, хронічний кашель, проблеми з зубами. У деяких пацієнтів формується стравохід Барретта – стан, що асоціюється з підвищеним онкологічним ризиком.