Що таке ревматизм, як його діагностувати та лікувати

Що це таке ревматизм, чому виникає та як його лікують

Термін «ревматизм» сьогодні може використовуватися в різних значеннях. У побуті ним нерідко називають біль у суглобах або різні ревматологічні захворювання. Однак у медичному контексті назва «ревматизм» стосується гострої ревматичної лихоманки – запального захворювання, яке може розвинутися після інфекції, спричиненої β-гемолітичним стрептококом групи А.

Тобто «ревматизм» не слід ототожнювати з ревматоїдним артритом та іншими ревматологічними захворюваннями, які мають інші причини й механізми розвитку. Далі розглянемо, чому виникає ревматизм, за якими ознаками його можна запідозрити, як захворювання впливає на суглоби та серце, а також які методи використовують для його діагностики, лікування та профілактики.

Що таке ревматизм

Ревматизм, або гостра ревматична лихоманка, – це системне запальне захворювання, яке може розвинутися як постінфекційне ускладнення після інфекції, спричиненої стрептококом групи А (Streptococcus pyogenes). Захворювання виникає внаслідок патологічної імунної реакції та може уражати різні органи й тканини, насамперед серце та суглоби, а також нервову систему і шкіру. ^[1]“CDC «Clinical Guidance for Acute Rheumatic Fever»“

Гостра ревматична лихоманка характеризується чіткою віковою динамікою. Її рідко діагностують у дітей віком до 2 років, а випадки, що виникають у дітей молодше 5 років, становлять лише близько 5 % від загальної статистики. Пік захворюваності припадає на період препубертату та підлітковий вік. Надалі, у міру дорослішання організму, частота випадків починає знижуватися і стає рідкістю в осіб віком понад 35 років.

Зазвичай симптоми з’являються не одночасно зі стрептококовою інфекцією, а через певний час після неї – найчастіше через 10-21 день. ^[2]“WHO «WHO guideline on the prevention and diagnosis of rheumatic fever and rheumatic heart disease»“

Чому виникає ревматизм

Причиною ревматизму є патологічна імунна реакція, що розвивається після інфекції, спричиненої стрептококом групи А. Найчастіше гостру ревматичну лихоманку пов’язують зі стрептококовим фарингітом або тонзилофарингітом, спричиненим стрептококом групи А. У побуті таку інфекцію часто називають стрептококовою ангіною. ^[3]“NIH «Chapter 25Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease»“

Сучасні дані також вказують на можливий зв’язок гострої ревматичної лихоманки з деякими стрептококовими інфекціями шкіри.

Розвиток захворювання пов’язують із кількома чинниками:

Перенесена стрептококова інфекція – імунна система виробляє антитіла та активує клітинну імунну відповідь проти збудника.
Перехресна імунна реакція – деякі компоненти стрептокока мають структурну схожість із компонентами тканин людини. Через це імунна відповідь, спрямована проти бактерії, може реагувати також із власними тканинами організму.
Індивідуальна схильність – ревматична лихоманка розвивається лише у частини людей після стрептококової інфекції. На ризик можуть впливати особливості імунної відповіді та генетична схильність.
Повторні стрептококові інфекції – у людей, які вже перенесли гостру ревматичну лихоманку, наступні інфекції стрептококом групи А підвищують ризик повторного епізоду.

Таким чином, безпосередньою причиною ураження суглобів або серця є не проникнення стрептокока в ці тканини, а запальна імунна реакція, яка виникає після перенесеної інфекції.

Які види ревматизму бувають

Гостра ревматична лихоманка є системним захворюванням, тому поняття «ревматизм суглобів» і «ревматизм серця» не позначають окремі захворювання.

Так зазвичай називають різні прояви ревматичної лихоманки залежно від того, які органи або тканини залучені до запального процесу.

Ревматизм суглобів

Так званий суглобовий ревматизм проявляється переважно артритом великих суглобів. Найчастіше уражаються колінні, гомілковостопні, ліктьові та променезап’ясткові суглоби. Артрит виникає приблизно у 75% епізодів гострої ревматичної лихоманки.

Для захворювання характерний мігруючий характер артриту – біль і запалення можуть зменшуватися в одному суглобі та з’являтися в іншому. Уражений суглоб може бути болючим, припухлим і мати обмежену рухливість. Тому побутове поняття «ревматизм ніг» може стосуватися болю та запалення колінних або гомілковостопних суглобів, але окремого захворювання з такою назвою не існує.

На відміну від ураження серця, артрит у разі гострого перебігу ревматичної лихоманки зазвичай має тимчасовий характер і не призводить до стійкого пошкодження суглобів.

Ревматизм серця

Найважливішим віддаленим наслідком гострої ревматичної лихоманки є ревматична хвороба серця. Вона розвивається внаслідок стійкого пошкодження серцевих клапанів після одного або кількох епізодів ревматичної лихоманки.

Повторні епізоди захворювання можуть збільшувати ризик подальшого ураження клапанів. За оцінками ВООЗ, у 2021 році близько 55 млн людей у світі жили з ревматичною хворобою серця.

Ураження серця при гострій ревматичній лихоманці називають ревмокардитом. Він виникає приблизно у 50-70 % пацієнтів під час першого епізоду захворювання. Запальний процес може залучати різні структури серця, але особливе значення має ураження клапанів – найчастіше мітрального, рідше аортального.

Ревмокардит може проявлятися появою нового шуму в серці, прискореним серцебиттям, болем у грудях, задишкою або ознаками серцевої недостатності. Водночас у частини пацієнтів ураження серця може бути субклінічним (без явних симптомів або ознак під час звичайного огляду) і виявлятися лише під час ехокардіографії.

Стадії ревматизму

У сучасних рекомендаціях гостру ревматичну лихоманку не поділяють на універсальні послідовні стадії. Натомість розрізняють перший і повторні епізоди захворювання, а стійкі структурні або функціональні зміни серця, насамперед клапанів, що виникли внаслідок одного чи кількох епізодів ревматичної лихоманки, розглядають як ревматичну хворобу серця. ^[4]“NIH «Table 1Revised Jones criteria»“

У перебігу захворювання можна виокремити:

первинний епізод гострої ревматичної лихоманки – виникає після перенесеної стрептококової інфекції та може супроводжуватися ураженням суглобів, серця, нервової системи або шкіри;
повторні епізоди (рецидиви) – можуть виникати після наступних стрептококових інфекцій у людей, які вже перенесли ревматичну лихоманку, водночас найвищий ризик рецидиву спостерігається протягом перших років після початкового епізоду;
віддалені наслідки – запалення суглобів зазвичай минає без стійкого пошкодження, тоді як ураження серцевих клапанів може зберігатися та призводити до розвитку ревматичної хвороби серця.

Такий перебіг не означає, що кожна людина обов’язково проходить усі перелічені етапи. Своєчасне лікування та профілактика повторних стрептококових інфекцій допомагають знизити ризик рецидивів і подальшого пошкодження серця.

У деяких клінічних класифікаціях також виділяють I (мінімальний), II (помірний) і III (високий) ступені активності запального процесу. Ступінь активності оцінюють за сукупністю клінічних проявів та результатів лабораторних й інструментальних досліджень, а не за одним окремим показником.

Ревматизм: симптоми

Ознаки гострої ревматичної лихоманки зазвичай виникають не одразу після стрептококової інфекції, а через кілька тижнів. Одним із найчастіших проявів захворювання є артрит великих суглобів, який виникає приблизно у 75% випадків. Він може супроводжуватися вираженим болем, припухлістю та почервонінням шкіри над ураженим суглобом.

Основні симптоми та прояви гострої ревматичної лихоманки:

підвищення температури тіла – гарячка є одним із частих загальних проявів запального процесу;
біль і запалення суглобів (найчастіше уражаються колінні, гомілковостопні, ліктьові та променезап’ясткові суглоби) – біль може мати мігруючий характер, тобто зменшуватися в одному суглобі та з’являтися в іншому;
ознаки ураження серця – можуть включати прискорене серцебиття, задишку, біль у грудях, появу нового шуму в серці, а у тяжких випадках – прояви серцевої недостатності;
хорея Сіденгама – неврологічний прояв ревматичної лихоманки, для якого характерні раптові, швидкі, неритмічні мимовільні рухи кінцівок, м’язів обличчя та інших частин тіла;
кільцеподібна еритема – рідкісний висип у вигляді рожевих кільцеподібних плям зі світлішим центром, який зазвичай не спричиняє болю або свербежу та переважно виникає на тулубі й верхніх частинах кінцівок;
ревматичні вузлики – щільні безболісні підшкірні утворення різного розміру, які найчастіше з’являються над розгинальними поверхнями суглобів;
втома та загальна слабкість – можуть супроводжувати гострий запальний процес.

Симптоми не обов’язково виникають одночасно. У дорослих гостра ревматична лихоманка трапляється значно рідше, ніж у дітей та підлітків, а перший епізод захворювання після 35 років є нетиповим.

Серед проявів у дорослих помітне місце посідає артрит, тоді як хорея Сіденгама характерніша для дітей і підлітків та в дорослому віці зустрічається рідко, частіше у жінок, і може бути єдиним проявом ревматичної лихоманки. Симптоми зазвичай розвиваються через значний період латентності, приблизно через 6-8 місяців після зараження стрептококом, і можуть зникнути спонтанно через 1-2 тижні навіть без специфічного лікування. Ураження серця може виникати в будь-якому віці.

Ревматизм у дітей

Більшість випадків болю в горлі у дітей не пов’язані зі стрептококом групи А. За оцінками Центру з контролю та профілактики захворювань США (CDC), він спричиняє приблизно 20-30 % випадків гострого фарингіту в дітей. Гостра ревматична лихоманка найчастіше виникає у дітей віком 5-14 років. У дітей молодше п’яти років захворювання зустрічається значно рідше.

Захворювання розвивається після інфекції, спричиненої стрептококом групи А, але його прояви можуть виникнути вже після того, як біль у горлі та інші симптоми інфекції минули. Тому зв’язок між перенесеним захворюванням і подальшим болем у суглобах, гарячкою, змінами в роботі серця або неврологічними симптомами не завжди очевидний.

Особливої уваги потребує хорея Сіденгама, яка частіше зустрічається у дітей і може виникнути через кілька місяців після стрептококової інфекції. Її проявами можуть бути мимовільні рухи, порушення координації, зміна почерку, м’язова слабкість та емоційна нестабільність. ^[5]“NIH «Sydenham Chorea»“

Після перенесеної гострої ревматичної лихоманки важливе подальше спостереження за дитиною та профілактика повторних епізодів, оскільки рецидиви підвищують ризик пошкодження серцевих клапанів.

Діагностика та профілактика ревматизму

Окремого лабораторного аналізу, який самостійно підтверджує гостру ревматичну лихоманку, не існує. Лікар встановлює діагноз на підставі симптомів, даних про нещодавно перенесену стрептококову інфекцію та результатів додаткових досліджень. Для оцінки сукупності ознак захворювання використовують критерії Джонса.

Діагностика може включати:

аналізи крові на антитіла до стрептокока – підвищений або наростаючий рівень специфічних антитіл може свідчити про нещодавно перенесену стрептококову інфекцію;
дослідження на стрептокок групи А – позитивний швидкий тест або посів із горла також може підтверджувати стрептококову інфекцію;
аналізи на маркери запалення – визначення С-реактивного білка (СРБ) та швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) допомагає оцінити активність запального процесу;
електрокардіографію (ЕКГ) – використовують для оцінки електричної активності серця та виявлення змін, які можуть супроводжувати ревматичну лихоманку;
ехокардіографію з доплерографією – дає змогу оцінити стан серця та його клапанів і виявити кардит, зокрема субклінічний.

Основою первинної профілактики ревматичної лихоманки є своєчасне виявлення та належне лікування стрептококової інфекції. Після перенесеної ревматичної лихоманки лікар може призначити тривалу антибактеріальну профілактику для зниження ризику повторних епізодів. Її тривалість визначають індивідуально.

Коли потрібно звернутися до лікаря

Звернутися до лікаря варто, якщо через кілька тижнів після ангіни, фарингіту або підтвердженої стрептококової інфекції з’явилися біль і припухлість суглобів, гарячка, задишка, біль у грудях, прискорене серцебиття, мимовільні рухи або характерні зміни на шкірі.

Медичної оцінки також потребують такі симптоми, якщо вони виникли вперше або не мають очевидної причини, навіть коли людина не пам’ятає нещодавньої стрептококової інфекції. Особливо це стосується мимовільних рухів і порушень координації, задишки, болю в грудях та інших ознак можливого ураження серця або нервової системи.

Під час звернення до лікаря важливо повідомити про перенесену протягом попередніх тижнів або місяців ангіну, фарингіт чи підтверджену стрептококову інфекцію, навіть якщо її симптоми вже повністю минули. Ця інформація може бути важливою для встановлення причини нових симптомів.

Як лікують ревматизм

Лікування гострої ревматичної лихоманки залежить від тяжкості захворювання та характеру ураження органів. На початковому етапі пацієнту може знадобитися лікування та спостереження в стаціонарі, особливо за наявності кардиту, серцевої недостатності або інших виражених проявів захворювання.

Лікування має кілька основних завдань: усунути стрептокок групи А, зменшити запальний процес і пов’язані з ним симптоми, лікувати ускладнення та запобігти повторним епізодам гострої ревматичної лихоманки.

Основні напрями лікування включають:

Антибактеріальну терапію – призначають для усунення стрептокока групи А. Антибіотики застосовують навіть тоді, коли симптоми первинної інфекції вже минули.
Протизапальне лікування – застосовують для зменшення запалення, болю та інших проявів захворювання. Вибір препаратів залежить від клінічної картини та тяжкості ураження.
Лікування ураження серця – за наявності кардиту та особливо у випадку розвитку серцевої недостатності можуть знадобитися додаткові препарати та ретельне спостереження за станом серця.
Лікування хореї Сіденгама – у разі виражених мимовільних рухів та інших неврологічних проявів лікар може призначити препарати для контролю симптомів.
Вторинну антибактеріальну профілактику – після перенесеної гострої ревматичної лихоманки антибіотики можуть призначати тривало для запобігання новим стрептококовим інфекціям і повторним епізодам захворювання.

Оскільки гостра ревматична лихоманка є системним захворюванням і може вражати різні органи й тканини, схема лікування може включати різні терапевтичні підходи відповідно до клінічних протоколів і рекомендацій. Її підбирають індивідуально з урахуванням проявів захворювання, уражених органів і тяжкості стану. Особливо важливо запобігати повторним епізодам гострої ревматичної лихоманки, оскільки кожен рецидив може підвищувати ризик подальшого пошкодження серцевих клапанів і розвитку ревматичної хвороби серця.

Ревматизм, або гостра ревматична лихоманка, – це системне запальне захворювання, яке може розвинутися після інфекції, спричиненої стрептококом групи А. Найчастіше захворювання виникає у дітей і підлітків та може уражати суглоби, серце, нервову систему і шкіру. Особливе значення має ураження серцевих клапанів, оскільки воно може мати тривалі наслідки. Своєчасне виявлення та лікування стрептококової інфекції допомагає знизити ризик розвитку гострої ревматичної лихоманки, а після перенесеного захворювання важливо запобігати повторним епізодам. Оскільки ревматична лихоманка є системним захворюванням, підхід до лікування залежить від її проявів, уражених органів і тяжкості стану.

Часті запитання

Чи ревматизм і гостра ревматична лихоманка – це одне й те саме?

Термін «ревматизм» може використовуватися в різних значеннях. Історично ним називали гостру ревматичну лихоманку – системне запальне захворювання, яке розвивається після інфекції, спричиненої стрептококом групи А. Саме про це захворювання йдеться в цій статті. У побуті «ревматизмом» нерідко називають біль у суглобах або різні захворювання опорно-рухового апарату. Однак ревматоїдний артрит, остеоартрит, подагра та інші ревматологічні захворювання не є гострою ревматичною лихоманкою та мають інші причини й механізми розвитку.

Чи можна вилікувати ревматизм повністю?

Лікування гострої ревматичної лихоманки передбачає усунення інфекції, зменшення запалення та профілактику рецидивів. Якщо суглоби зазвичай відновлюються, то ураження серця може мати тривалі наслідки та призвести до розвитку ревматичної хвороби серця. Тому після перенесеної гострої ревматичної лихоманки важлива профілактика повторних епізодів, які збільшують ризик подальшого пошкодження клапанів серця.

Що болить при ревматизмі?

Одним із найхарактерніших проявів гострої ревматичної лихоманки є біль у великих суглобах – найчастіше колінних, гомілковостопних, ліктьових і променезап’ясткових. Біль може мати мігруючий характер: зменшуватися в одному суглобі та з’являтися в іншому. Якщо було уражене серце також можливий біль у грудях, однак кардит може перебігати і без такого симптому.

Які висипи є типовими при ревматизмі?

Характерним, хоча й рідкісним шкірним проявом гострої ревматичної лихоманки є кільцеподібна еритема – рожеві кільцеподібні плями зі світлішим центром, які зазвичай не спричиняють болю або свербежу. Також можуть виникати невеликі щільні безболісні ревматичні вузлики під шкірою, переважно поблизу суглобів або кісткових виступів.